导读
随着辅助生殖技术的飞速发展，寻求高效与安全并重的促排卵方案是辅助生殖医生的不断追求。拮抗剂方案自2014年在我国开始应用，因其疗程简化、治疗用药量少、缩短治疗周期、安全有效的特点愈发受到国内各生殖中心的关注与青睐，在初期摸索阶段过后，当前临床重心已逐渐偏向于该方案的完善与优化。2022年02月，《辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识》见刊于《中华生殖与避孕杂志》，该共识对拮抗剂方案应用中的关键问题给出了建议，为临床医生拮抗剂方案的应用提供了指导。
中国妇产科网生殖媒体平台作为生殖领域的权威学术媒体，推出《辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识》大咖解读系列，第二期“大咖解读”有幸邀请西北妇女儿童医院生殖中心主任、陕西省医学会生殖分会主任委员师娟子教授，介绍辅助生殖患者分型识别及拮抗剂方案的优势，并分享了对于拮抗剂方案的看法和期望。
专家简介
师娟子教授
西北妇女儿童医院
西北妇女儿童医院生殖中心主任
中华医学会生殖医学分会常委，男科学组副组长
中华医学会妇产科分会内分泌学组委员
陕西省医学会生殖分会主委
获全国“巾帼建功标兵”及“享受国务院特殊津贴专家”“全国优秀科技工作者”、“全国先进工作者”、“国之名医—优秀风范”等称号
发表专业论文50余篇，其中SCI论文16篇，出版、编译书籍2部
一、根据患者卵巢储备/反应的情况，如何对患者进行分型？
师娟子教授谈到，卵巢储备的评估方法包括B超、年龄、激素检测等。首先，阴道超声计数窦卵泡是卵巢储备预测的直接指标，如AFC5-7个，预示卵巢低储备。其次，卵巢储备最主要的影响因素是年龄，年龄超过35-37岁预示卵巢储备下降，年龄超过40岁是公认的卵巢低储备高危因素。再次，可通过抗苗勒管激素（AMH）评估卵巢储备，AMH由小窦卵泡分泌，是目前认为反映卵巢储备功能最可靠的指标。
卵巢反应性是指促排卵过程中，卵巢表现出的效应，通常将卵巢反应性分为卵巢高储备/反应（HOR）、卵巢正常储备/反应（NOR）及卵巢低储备/反应（DOR/POR），但目前无国际统一的评判标准。一般认为卵巢高储备/反应（HOR）是在控制性卵巢刺激（COS）中对外源性促性腺激素（Gn）特别敏感的女性，表现为卵泡大量募集、发育及雌激素的快速上升。卵巢低储备/反应（DOR/POR）标准我们后续详细阐述。卵巢正常储备/反应（NOR）患者的分类主要根据年龄、卵巢储备功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反应或高反应史，综合评价卵巢是否属于正常反应。
二、对于卵巢低储备/反应（diminishedovarianreserve/poorovarianresponse，DOR/POR）人群，其诊断标准有哪些？每种类型的诊断标准各有哪些优点？
师娟子教授指出，卵巢低储备和低反应在大部分患者同时存在，即卵巢储备功能差的人，大多在促排中取卵就少。DOR/POR诊断标准主要有二种。一种是博洛尼亚标准，即至少满足以下3条中的2条即可诊断为DOR/POR，①高龄（≥40岁）或具有DOR/POR的其他危险因素如卵巢手术史、肿瘤化疗史、免疫系统疾病等；②之前DOR/POR病史（常规刺激方案获卵数≤3个）；③卵巢储备功能检测结果异常，如AFC5-7，或者μg/L。但当患者不存在高龄或卵巢储备功能检测异常的情况下，连续2次最大剂量促排卵药物卵巢刺激后仍反应不良也可诊断POR。博洛尼亚标准是卵巢低反应的临床纳入标准，但其没有反映与年龄有关的卵泡质量因素对妊娠结局的影响，比较宽泛分类欠细致。其优势是分类简单，容易实施，因此临床广泛应用此标准。
2016年新推出DOR/POR的波塞冬标准，它就有效地解决了本问题，波塞冬的标准将DOR/POR分为四组。组1：储备正常的年轻女性，年龄＜35岁，AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml，本周期的获卵数≤9枚。组2：储备正常的高龄女性，年龄≥35岁，AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml，本周期的获卵数≤9枚。组3：储备下降的年轻女性，年龄＜35岁，AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml。组4：储备下降的高龄女性，年龄≥35，AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml。波塞冬标准分类详细，突出了高龄对非整倍体的影响，区分了真性和假性卵巢低储备患者，同时综合考虑患者年龄、卵巢储备及其反应性，有助于制定个体化的促排卵方案。
四、对于DOR/POR人群，相对比其他方案，应用拮抗剂方案有哪些优势？请您为临床生殖医生提一下建议。
随着生育观念的改变及平均生育年龄的后移，DOR/POR人群越来越多。在DOR/POR人群中，拮抗剂方案使用时无需在早卵泡期进行垂体降调节，不影响垂体Gn的分泌，更接近正常生理状态下卵泡的发育过程，并且可减少Gn用量和缩短Gn用药时间，拮抗剂能够迅速抑制早发促黄体生成素（LH）峰，防止卵泡提早黄素化或排卵，可获得较多高质量的卵子。
我们建议DOR/POR人群，尤其是高龄人群，首先，调理时间不宜过长，应尽快进入辅助生殖治疗，选择拮抗剂方案或者微刺激方案，攒取4个左右胚胎再去冷冻移植，有效的争取时间。其次，对于前次促排胚胎质量差的女性，可以考虑同步使用生长激素，使用同时告知患者效果的不确定性，避免长时间去做预处理。第三，由于高龄女性胚胎的非整倍体率比较高，对于高龄卵巢功能尚可（波塞冬2类人群），建议采用胚胎种植前遗传学筛选（PGT-A）技术筛选出整倍体囊胚，以提高每移植周期活产率。但对于DOR/POR患者没有必要，因其胚胎少，建议移植或冷冻第三天胚胎。最后，建议DOR/POR人群及时止损，43岁以上女性每促排卵一次活产率小于3%，45岁以上女性每促排卵一次活产率小于1%，美国及中国的相关指南均建议45岁以上患者停止促排。对于反复移植失败的DOR患者，后续妊娠的几率亦非常低，建议患者适时放弃，可采用接受赠卵或者抱养的方式，去拥有自己的下一代。
郑重声明：本文版权归原作者所有，转载文章仅为传播更多信息之目的，如作者信息标记有误，请第一时间联系我们修改或删除，多谢。